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【專家點評】根除幽門螺桿菌,促進潰瘍愈合

點擊數:36572015-02-06 10:28:35 來源: 安徽養和醫療器械設備有限公司

作者:南昌大學第一附屬醫院    呂農華




1982年幽門螺桿菌(Hp)被發現,這一醫學史上的大事件已經成為人們對許多胃腸道疾病重新認識的里程碑。數十年過去,Hp與多種消化道疾病的關系被逐漸厘清。消化性潰瘍主要指發生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一種多發病、常見病?;颊叱0橛虚L期反復發作的上腹疼痛,嚴重影響生活質量。越來越多的證據顯示,Hp感染與消化性潰瘍的發生發展密切相關,而進行Hp根除治療已成為治愈消化性潰瘍的必要和有效手段,因此,能夠實現Hp根除且同時促進潰瘍愈合的治療方案無疑是臨床醫生關注的焦點所在。本文對以上內容進行綜述,與讀者分享。








有效根除Hp使消化性潰瘍患者更多獲益




Hp感染與潰瘍發病密切相關  我國是Hp感染高發國家。一項流行病學薈萃分析結果顯示,中國大陸人群的Hp感染率高達58%,患病人群數量龐大,Hp感染本身及相關并發癥的疾病負擔不容忽視。與此同時,Hp感染與其他消化系統疾病的關系已經逐漸引起臨床醫生的重視。一項以人群為基礎的研究納入了1022名中國上海居民,結果顯示消化性潰瘍的發病率為17.2%,而消化性潰瘍患者中Hp感染率高達92.6%。此外,未經治療的Hp相關消化性潰瘍在愈合后呈現復發趨勢,有研究數據顯示,約有1/3的患者在潰瘍愈合后的9個月內復發(相關文獻:Clin Interv Aging 2013)。




事實上,已有研究顯示,Hp感染是消化性潰瘍的重要風險因素。2013年發表的一項病例對照研究共納入190例消化性潰瘍患者、35例胃癌患者與125例對照患者,旨在評價Hp感染與消化性潰瘍之間的相關性。研究結果顯示,Hp陽性患者的消化性潰瘍風險為Hp陰性患者的1.7倍[比值比(OR)=1.70;95%可信區間(CI):1.03~2.89;P=0.04](相關文獻:J Glob Infect Dis 2013)。




根除Hp可顯著提高消化性潰瘍愈合率、降低復發率及再出血風險  根除Hp給消化性潰瘍患者帶來的獲益也已被多項臨床研究證實。




2006年發表的一項納入56項隨機、對照臨床研究的薈萃分析結果顯示,Hp根除治療組較未治療組顯著提高消化性潰瘍愈合率(P=0.0007)、降低復發率(P<0.00001);與單純潰瘍藥物治療相比,Hp根除治療可顯著提高消化性潰瘍愈合率(P=0.0095)。另外一項薈萃分析研究結果顯示,與單純潰瘍治療藥物治療相比,Hp根除治療可使患者潰瘍再出血風險降低達17%。




進行Hp根除治療對消化性潰瘍預防及治療的重要作用已經在國內外相關指南中得到了充分體現。2012年,在第4次馬斯特里赫特(Maastricht)共識會議上,歐洲Hp研究組(EHSG)更新了Hp感染處理共識,隨后發表于《消化道》(Gut)雜志。MaastrichtⅣ共識報告指出:Hp感染與服用非類固醇類抗炎藥(NSAID)和低劑量阿司匹林者發生胃十二指腸潰瘍(無或有并發癥)的風險增加相關(2a,B);根除Hp可降低服用NSAID或低劑量阿司匹林者發生胃十二指腸潰瘍(無或有并發癥)的風險(1b,A);有胃十二指腸潰瘍病史的阿司匹林服用者接受Hp根除治療后,即使無胃保護治療,這些患者中消化性潰瘍出血的長期發生率也較低(2b,B)。




綜上所述,對于Hp陽性的消化性潰瘍患者而言,進行Hp根除治療的必要性已經毋庸置疑。




以強效、持久抑酸PPI為基礎的Hp根除方案更具臨床優勢




力求“首戰告捷”,Hp首次根除治療尤為關鍵  2009年發表的一項研究納入了166例經一線Hp根除治療失敗患者,旨在評估兩種二線治療方案補救治療的有效性。意向性分析結果顯示,兩種二線治療方案補救治療的Hp根除率均不理想,分別為63.9%和69.9%(相關文獻:J Antimicrob Chemother 2009)。因此,選用正確的治療方案、提高Hp首次根除率需引起充分重視。




PPI在消化性潰瘍治療中的作用  PPI是Hp根除一線、二線治療中的基礎用藥之一,PPI在Hp根除中的主要作用是干擾Hp的生存環境、通過多種途徑增加其他聯合使用藥物的活性,具體包括①減少抗生素類藥物在胃酸中的降解;②減慢胃排空、減少胃液量,增加藥物濃度;③促進抗生素類藥物向黏液層的轉移。PPI的上述作用是通過抑制胃酸分泌以及升高胃內pH值來實現的。




此外,對于消化性潰瘍患者來講,Hp根除治療結束后,應繼續進行抑酸治療以實現潰瘍愈合這一治療目標。MaastrichtⅣ共識報告推薦:對于Hp陽性且存在并發癥的胃、十二指腸潰瘍患者,在進行Hp根除的同時需持續PPI治療。




因此,在制定Hp根除方案時,除使用高效抗生素外,選擇具有強效抑酸作用的PPI將有利于提高Hp根除率,并且能夠在后續的持續治療中提高消化性潰瘍的愈合率。




強效抑酸——以埃索美拉唑為基礎的Hp根除方案具有臨床優勢  服藥后胃內pH>4的時間是衡量PPI抑酸效果的重要指標。一項研究發現,服用埃索美拉唑40mg進行治療的患者胃內pH>4時間較其他PPI均顯著延長(相關文獻:Am J Gastroenterol 2003)。




以埃索美拉唑為基礎的Hp根除治療方案對潰瘍治療的有效性已被多項臨床研究證實。




2006年發表的一項納入11項臨床研究、2159例患者的薈萃分析結果顯示,以埃索美拉唑為基礎的Hp根除方案療效顯著優于以其他PPI為基礎的Hp根除方案(P=0.007)(相關文獻:Digestion 2006)。




一項納入28個中心、446例Hp陽性十二指腸潰瘍患者的隨機、雙盲、平行對照臨床研究結果顯示,由埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素組成的Hp根除治療方案用于符合方案患者時,4周潰瘍愈合率高達94%,即使用于意向治療患者,4周潰瘍愈合率也可達到91%。




另外一項納入9個國家、401例Hp陽性胃潰瘍患者的隨機、雙盲、平行對照臨床研究證實,經上述三聯Hp根除方案治療1周后,繼續服用埃索美拉唑3周,患者8周胃潰瘍愈合率高達96%。




一項入選35項隨機臨床研究、5998例患者的薈萃分析旨在比較不同PPI對Hp根除率的影響,其中埃索美拉唑與其他PPI比較的隨機對照臨床研究共12項。研究結果顯示,以埃索美拉唑為基礎的Hp根除方案顯著優于以其他PPI為基礎的治療方案(圖)(相關文獻:Aliment Pharmacol Ther 2012)。








四聯Hp根除方案受重視  在Hp高耐藥率背景下,鉍劑四聯Hp根除方案受到重視。2012年,中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組在《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中推薦由鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯Hp根除方案。此外,鑒于鉍劑四聯療法延長療程可在一定程度上提高療效,因此推薦的根除治療療程為10天或14天,放棄7天方案。




小結




對Hp陽性消化性潰瘍患者而言,首次治療即實現Hp根除可促進潰瘍的愈合并降低潰瘍復發風險,因此,對Hp根除方案的選擇尤為重要。PPI是Hp根除和消化性潰瘍治療、維持方案中的重要組成,抑制胃酸分泌是其發揮臨床作用的主要作用機制,因此,選擇具有強效抑酸作用的PPI可提高Hp根除率與潰瘍治愈率。多項臨床研究結果證實,埃索美拉唑在Hp根除及促進潰瘍愈合方面具有臨床優勢。

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